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医药人才

传承精华守正创新中医药内外兼修闯世界

时间:2019-12-02

特邀嘉宾

最高指示定调中医药发展方向

医药观察家:近年来,医药界关于中医药始终存在不同的声音,甚至争论,如中医药学到底是不是科学,其有效性和科学性能否经受科学验证等。产生这些争论的原因是什么?该如何化解?

李从选:中医存废之争民国即有,可谓由来已久,其主要原因可归纳为五点:

一是一些公知们崇洋迷外,认为凡是西方的就是好的,凡是中国的都是差的。这是对中华民族的不自信造成的,这与香港学生闹事甚至犯罪却被他们说成是民主自由是一个道理。

二是西方国家有意要消灭中医中药,这种阴谋已经是尽人皆知的阳谋。有书籍公开出版说明,西方也承认就是要消灭我们中医药,以便通过他们有绝对优势的西药来抢夺市场。

三是中医药的退化。一些中医已经不会用纯中医手段看病治病,中医院西药手段多过中医,被人误解还是西医效果好;还有就是中药材种植缺乏标准与品控,中成药审批过烂,造成疗效有限。

四是中医药本身现代化、标准化的手段不多。医科院校都是按照现代自然科学的一套理论体系、实验体系、研究体系和研究标准来教学的,西医医生三观上就不接受中医药,也不理解中医药。因为中医药既是科学,又是哲学,还是艺术,但有了艺术的手段,疗效对于医生要求就很高,恰巧我们没有太多高水平的中医医生。目前中医院的中医生,也都使用西医手段诊病,使用西药治病。

五是中医药确实有说不清、道不明、学不来等比较抽象的地方,比如说“气”就让西方人很难理解,再比如把脉就难以学习掌握。

中医科学与否的化解之道,一是要多传播多普及;二是多定中医药的标准,把中医疗效确切的疾病进行标准化推广;三是多做一线现代化的探索,包括产品的方便化、疗效化、标准化和人工智能化方面的探索研究,让传承成为可能,比如台湾留美博士发明的脉诊仪用于诊脉就比较准确科学。

申勇:首先,中医药是科学,但目前用西医仪器还不能百分百揭示其奥秘,还需要随着科学技术的发展,不断地去验证和探索,但是,必须建立在“承认其科学和有效”的基础上进行探索才是正确的方向;其次,中医药在解决很多社会问题(例如非典、禽流感等),以及一些西医棘手的疑难杂症(例如肿瘤、失眠、咳喘、过敏等)方面,其有效性是西医很佩服的;再者,中医药在科学性方面的很多东西,西医不是特别认可,这个中医药人应该虚心接受,毕竟像经络这个东西,现在还无法让西医看得见。

如何化解争议?我想,随着国家的支持、社会舆论的引导,以及一些硬证据的不断出现(例如屠呦呦获得诺贝尔奖),对中医药的科学性和有效性的支持率会越来越高。

李长城:现在我们谈中医,更多的是谈中医文化。无论是在理论上,还是实际医治过程中,中医确实存在一些科学不可解释的地方,往往都是用经验或者口口相传来说明,对于文化素质不断提升的国民还真是没有很好的说服理由。

当然,不能这样就对我们祖先留下来的中医药给予否定,而应该在传统基础上利用现代科学理论进行定性、定量的研究,给中医药寻找一些科学的理论,发扬光大。比如青蒿素的研究,在某种意义上就是对传统中医药的一种科学探讨的过程。再如,云南植物药业生产的中成药三分三浸膏片,就是在滇西当地民间用于止痛的草本植物里提取而制成的解痉止痛药。研制过程中,人们发现这种植物里含有的四种生物碱(莨菪碱、樟柳碱、红古豆碱、琥珀胆碱)是解痉止痛有效成分,这与化学药莨菪碱功效一样,但因其来源于植物萃取,避免了仅含莨菪碱的化学合成药的一些不良副作用。

卢传勇:中医作为东方数千年来的主流医学,不但有着丰富的哲学内涵、完整的医疗体系,更有着辉煌的过往和医学成就。然而,中医在近百年间却遭受到了创伤。此时,西医入侵,在国内发展迅猛,并成为我国的主流医学,在医疗份额上占有绝对优势。随着新成果新技术的应用,西医像一个升级版的神话,可以换肝、换肺、换心、换肾。相较之下,中医似乎不可同日而语。在这种大背景下,作为我国传统医学的中医,在科学卫士的质疑声中,无法显示充分的自信,在一些重大的医疗决策上缺少应有的话语权。

医药观察家:此次习近平总书记对中医药工作作出指示,业界人士解读为这是对肯定中医药的一锤定音之举,关于中医药的争论可以休矣。您是否赞同这个观点?未来是否还会存在争议?

申勇:人民领袖毛主席对中医非常支持,1955年便提出“建立中医学院”,这才有了我国最早的四大中医学院(北京、广州、上海和成都);1958年,毛主席又批示:“中医药是个伟大的宝库,应该加以发展提高。”这极大地促进了中医药的发展。60年后,党的最高领袖习近平总书记又一次对发展中医药给予批示,这一点我是非常感动的,相信对我国的中医药事业发展必将有重大的推动作用。当然,短期内还会有争论,但是我党对学术问题的处理原则一直是鼓励争论的,毛主席说过“百花齐放、百家争鸣、说者无罪、闻者足戒”,毕竟理越辩越明!

李从选:习总书记的指示彰显了党中央和国家层面对中医药的重视与关心关注,对中医药的大发展必将助力,但这并不能终止对中医药的争论,主要原因是本人前述的五个问题不是一朝一夕能解决的,需要政府和社会各界联动,强力去做一些事情,真正改变疗效,才能彻底消除争论与存疑。

卢传勇:争论是否能休,还尚未定论,但是从国家层面上认识中医和重视中医的导向已经很明确了,未来更多的不是去关注争议,而是考虑如何充分发挥中医药防病治病的独特优势和作用,遵循中医药发展规律,传承精华、守正创新。

李长城:习总书记对中医药工作进行指示,并不是说中医药就完全没有问题,而是应辩证地去吸收、去发展。争论肯定会继续,有争论才能去伪存真,才能更科学地去研究、继承和发展。

医药观察家:虽然中医药现已走出国门,但显然还有些“步履蹒跚”。此次《意见》的发布与实施,能否让中医药理直气壮地去“闯世界”?中医药人还需作出怎样的努力?

申勇:我手头的数据显示,现在全球的中医药国际贸易额逐年递增,但我国只占1%。实话实说,目前中医诊所在海外逐渐开花,可以说部分闯出去了,但中药还没有闯出去。中药要想闯出去,可能还要解决目前比较棘手的“三无一全”(无硫磺加工、无黄曲霉素超标、无公害、全程可溯源)问题才行,否则谈不上出口,更谈不上走出国门。

李从选:可以让中医药去闯世界,但还是无法理直气壮,因为西方的学术体系是微观解析、物质分子层面、实验可先验证、可观察重复、效果可以检验、诊断有具体理化数据指标的,西药产品也是有明确检数据验标准的,但中医药很多都还没有,比如五行、藏象、阴阳等难以理解,也难以用西药的标准研究中药。中医药要走出去,还是要多做中医文化传播、中医讲座、中医疗效体验等公益活动,让疗效说话,就像针灸一样。

李长城:中医药要想理直气壮地去“闯世界”,还有很多路要走,我们不能凭经验去说服别人,而是要在祖先的经验基础上,赋予中医药现代科学的理论,寻找科学依据与逻辑,用科学去解释,用逻辑去引导,用方法去说明。

卢传勇:中医注重个性化,西医注重标准化;中医强调辨证论治,西医强调规范标准。两种思维各有所长,不能厚此薄彼,互相排斥。中医的发展需要宽松的政策和法律环境,莫用西医思维捆住中医的手脚。

标准体系建设与上市后再评价提升质量

医药观察家:《意见》花很大篇幅强调加强中药材质量控制、促进中药饮片和中成药质量提升、加强中药质量安全监管。这也是以往中医药备受争议,且事实存在饱受诟病的地方。整个中药产业链的质量控制,该如何“抓住牛鼻子”?

卢传勇:国家中医药管理局正在规划建设中药全产业链质量控制体系,组织相关承担单位开展药材规范化种植技术标准、种子分级标准及良种繁育技术标准、生态种植关键技术规范标准等研究工作,着力构建产品生产全过程的质量控制规范,初步完成饮片质量等级标准和中成药优质产品质量标准。中药饮片流通追溯机制可以实现质量安全监管的升级,中药源头治理,打造全产业链追溯体系,加入质量检测基因,融入“互联网+”思维。《意见》是希望从法律法规的角度,狠抓、重抓中药源头的质量和安全,以及中成药生产过程中合法合规、提升质量等问题,为中医药未来发展提供更好的道路。

李从选:首先是从源头抓起,建立中药材种植标准化体系,以及道地药材引种规范和质量鉴定规范,重新制定中药材品质控制方面的法规限制与国家权威的品质认证体系,严格控制道地药材的产地,大规模农场化;其次,加强国家级中药饮片炮制规范的立法和飞行检查力度,严厉打击中药饮片以次充好等行为;再者,所有中成药尽快重新进行质量、疗效、工艺再评价工作,淘汰一些没有疗效的中成药,同时加强经典方中成药的生产工艺完善工作。总之,政府应该加强全产业链的立法与监管,行业进行升级与自律,并设立准入门槛,提高准入壁垒。

申勇:中药产业链的质量把控,主要是两点:第一,做好国家标准的制定,目前我国的中药材有些是国标,有些是省标,有些是企标,标准高低不均;第二,如前所述,要解决目前比较棘手的“三无一全”(无硫磺加工、无黄曲霉素超标、无公害、全程可溯源)问题。

医药观察家:《意见》提出探索建立以临床价值为导向的评估路径,综合运用循证医学等方法,加大中成药上市后评价工作力度。事实上,中成药上市后评价工作已提出了十多年,但一直进展不大,其原因是什么?该如何破局?

申勇:政府希望让企业进行“上市后再评价”,企业也愿意自己的产品做“上市后再评价”,但问题是“钱谁出”。从目前西药仿制药的一致性评价来看,对药企造成了一些负面影响,企业花大钱(几百万甚至上千万元)做完一致性评价,结果钱可能白花了(国家“4+7”集中采购新规“通过一致性评价的,只选前3个厂家”)。当初是政府的粗放管理造成“很多中药没有做上市后再评价”的历史问题,个人建议,还是采取“分阶段、分步骤、给补贴、给奖励”的方法来推动,就像现在国家鼓励汽车办ETC一样(免费办理,还有各种优惠),我想企业是愿意做这件事的。

李从选:中成药上市后的质量、疗效、安全性等评价工作没有大的进展,主要是政府没有严格的规则出台,企业也就没有动力和压力去做。此外,质量、疗效、安全性评价没有对标的标准,不好做,不像西药一致性评价有参比制剂,而很多中成药都是独家的,和谁去比呢?还有就是,中成药本身的检验标准不是很科学,比如总黄酮、总皂苷、总生物碱含量等。而且,由什么机构来做、花多少钱来做的问题都还没有解决。

卢传勇:这是一个从认识上逐步具体和深入的过程。习近平总书记此次指出要遵循中医药发展规律,就是要保持和发扬中医药特色。而现在的关键在于,人们头脑中越来越强的西化倾向,他们已经习惯于按西方的轨道来约束自己的行为,按西方的思维模式去解决自己的问题。中成药上市后再评价必须是以需求为驱动,是逐步深入的过程,也是相关法律法规逐渐健全的过程。所以,如何按照中医发展的规律制定合适的再评价规则与标准,是中成药上市后再评价工作进展不大的核心原因与破局的根本所在。

李长城:中成药上市后的再评价工作是一个系统性的工程,需要药品流通的各个环节建立一整套药品跟进反馈系统,建立联动跟进机制。

中西协同与科研创新成突破之道

医药观察家:《意见》指出,聚焦癌症、心脑血管病、糖尿病、感染性疾病、老年痴呆和抗生素耐药问题等,开展中西医协同攻关,到2022年形成并推广50个左右中西医结合诊疗方案。中医药在治疗这些疾病方面存在怎样的优势?相关企业该如何借势发展?

卢传勇:中医药在治疗这些疾病方面的主导作用、重大疾病治疗中的协同作用、疾病康复中的核心作用,是中医药的主要特色和优势。因其“简便验廉”,中医药成为人们喜爱的治病和养生保健手段。经典名方作为中医理论的载体、中医临床治病的主要方法,事关中医的理法方药体系、临床应用、产业振兴发展,是中医药传承发展的基础和关键。企业应该把中国人自己的经典名方,转化为品质高、疗效好的中药,造福百姓健康;随着人工智能、大数据等技术与中医药融合,整理、提升临床经验更趋快捷高效,技术力量的更新为传承创新提供了有力支撑;多学科、跨行业、海内外合作,为加快中医药现代化发展带来广阔空间,企业有条件也有责任让中医药宝库创新突破。

申勇:西药大多只有治疗作用,而中药大多具有“治疗+调理”的双重作用,这是中医药在治疗上述病种方面的优势。作为企业来讲,首先应对自己的产品进行梳理,找到自己产品与竞品的优势,选择1-2个病种进行整体策划,争取把自己的产品做成治疗上述50个病种的必备药品。

李从选:中西药联合治疗一些疾病,确实可以起到协同增加疗效、降低毒副作用、治标兼治本的作用。比如中医的“证”同治亦同,就是同病异治、异病同治的理论依据,治“证”就是治本。中医大多数治法就是去邪(消除病因)与扶正(增强人体免疫力)同时进行,西医基本是去邪为主,因此完全可以互补。另外,中医在解决亚健康、养生、康复、调理方面具有优势,与西医协调可以增加疗效。

李长城:这些疾病大多都是一个慢性调理的过程,中药具有明显的优势:副作用少。相关企业应该利用中医药的优势,从理论上作一些探讨,给医生提供学术上的支撑,跟进临床使用信息反馈,并总结一些实际使用的案例,建立一套临床使用的标准。

医药观察家:在加快推进中医药科研和创新方面,《意见》特别提出支持鼓励儿童用中成药创新研发。现有儿童用中成药存在哪些不足?可以从哪几个方面突破创新?

申勇:儿童脏腑娇嫩,发育尚未成熟,在治病的同时也需要对脏腑进行调理。但是西药大多只有治疗作用,没有调理功能,而中药大多具有“治疗+调理”的双重作用,这是中医药在治疗儿童病方面的优势。本人曾统计过,在儿童常见病中,上呼吸道感染和胃肠类疾病占儿童常见病的80%以上,因此建议中药厂家可以从这两个疾病谱入手,找到自己产品的切入点。

李从选:儿童中成药存在品种少、计量剂型不适合、给药途径少、口感差等系列问题。首先,确定哪些小儿常见病中药疗效确切,然后才进行这方面的研发;其次是研发儿童使用的剂型和给药途径,如外用肚脐、贴剂、肛门给药、口含片、糖果剂、口服液、颗粒剂、熏蒸剂。

李长城:现有儿童用中成药很多都没有明确的儿童用法用量,没有符合儿童使用习惯的剂型、包装、口味。在创新上,更应该考虑儿童使用习惯、口味、包装及安全性等方面。

完善中医药价格与医保支付政策

医药观察家:在完善中医药价格和医保政策方面,《意见》提出分批遴选中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的病种实施按病种付费,合理确定付费标准。按病种付费,将如何影响中医药在临床的应用?

卢传勇:中医临床路径病种在医保支付上的问题主要体现在:一是中医目前的诊断缺乏客观的依据,特别是病与证的诊断主观意识较强,取决于医生水平、经验;二是中医诊疗疾病需要边观察边调整处方,所使用的药品价格变化太快,很难制定一个具体明确的支付价格。但是,推行按病种付费的真正目的是为了激励医院加强费用控制,只要能够取得患者满意的疗效,谁花钱少就采用谁的办法足矣,并不是说中医非按病种付费不可。在临床使用过程中,医生要充分发挥中医简、便、廉、验的特点和优势,做好中西医结合,合理降低病人费用,提高临床疗效,以得到多赢结果。

申勇:按病种付费,对中医药来说,在临床很多病种应用上是个劣势,这可能是未来面临的困难之一。厂家只有根据按病种付费的疾病特点,梳理自己企业的产品线,采取“以病种选产品、以费用定促销、以科研促销售”等多种方法,来应对医保付费政策的变化。

李从选:疗效确切的中成药,首先必须是中医(含西医)辨“证”准确,以及中医诊断标准化,才能保证疗效;其次是中药品质过关,都是通过质量、工艺、疗效、毒副作用评价的产品,也就是中医和中药的标准先确定,这样才能做到按病种付费实施,而不是被当成辅助用药。另外,解决中医辨证的问题,务必要让开中成药的西医生也学习中药,考试过关才行。目前大多数中成药是西医开出的,不对症也直接影响了疗效。

李长城:中医药的发展更应该突出其在临床上的优势,发挥其优势才能更好地发展。比如在慢病、老年病等领域,中医药具有明显优势。因此,中医药应该在这些领域加强研究与探讨。未来中医药在这些领域的发展将更加突出。

医药观察家:《意见》还提出研究取消中药饮片加成相关工作。这对于中医药企业来说是利还是弊?如何应对?

申勇:取消中药饮片加成,个人认为是个“弊多利少”的政策。因为卖饮片不像卖中成药,一盒就是一盒,饮片大多是草根树皮加工而来,从生产到运输到医院到最后使用,是有损耗的(就像食堂从菜场买进1棵白菜时称重是1斤,经过洗菜、摘菜等环节,最后变成8两),这是行业特点。饮片加成是为了弥补这种损耗,这和固定包装的中成药取消加成不是一回事。

应对之策我说不好,积极的方法当然是中药企业抱团与政府制定该政策的部门进行沟通交流,争取政策变通;消极的方法只能按照西方经济学之父“亚当斯密”在《国富论》里谈到的——任何经济现象都是在市场这只看不见的手指挥下自主调控的,当政府这只手过度指挥时,市场这只手会发挥它应有的作用。

李从选:取消中药饮片加成,对于中药企业来说是个利空消息,影响医院使用中药的积极性,但也有利于医院和医生接受质优价高的中药饮片产品,同时也有利于产业洗牌,那些只凭关系与回扣营销的产品和质量低劣的企业,就没有生存空间了。

李长城:取消中药饮片加成实际上是为了中药饮片步入良性发展的一部分,将有利于规范市场行为,减少中药饮片企业的不良竞争或者恶性竞争,有利于企业更好地做生产,以质量取胜,以学术支撑市场。

卢传勇:《意见》只是提出相关工作的指导性意见,尚未形成事实结论性意见,政策还有调整的方向。中药饮片养护成本高、损耗大,取消加成或打击从业人员的积极性,降低医疗机构使用中药饮片的积极性,不利于中药饮片的发展。

“传承精华,守正创新”方能迎风展旗

医药观察家:最后请总结一下,如何理解习近平总书记提出的“传承精华,守正创新”?

卢传勇:“传承精华,守正创新”这八个字表明了党中央国务院大力发展中医药事业的思想高度和良苦用心,值得我们中医人深入思考、重新审视中医药事业发展的机遇与挑战、路径与方法。

吸纳精华是传承的目的,传承是中医药历经数千年而泉源不竭的必要条件,也是中医学术根深叶茂、本固枝荣的必由之路。中医药之所以格外重视传承,不仅因其学术发展在历史上主要以师徒口传心授为主要方式,更源自其学科基础建立在先贤高瞻远瞩、朴素唯物的文化哲思,以及历代医家迫于千般患难而迸发的临床智慧。传承不仅仅要求我们尽量全面地继承,更重要的是去粗存精、取长补短,并进一步实事求是、与时俱进地发掘和发扬光大其精华。因此,传承中医药什么样的精华,是我们中医人要着力思考和认识的地方。

守正是创新之正道,需要坚定中医文化与理论的自信,具备开放包容心态,注重创新的现实意义。从六经辨证、脏腑辨证到经络辨证,从火热论到温病理论,从脾胃论、内伤论到命门学说、脾肾并重理论等,可以说,中医药是传统的,但同样是创新与时俱进的,传承成就其深厚的底蕴。所以,在高举创新大旗引领学科进步之前,必须以“守正”为其基准,方能迎风展旗而屹立不倒。

申勇:中国是个大国,也是个历史悠久的古国,有人把“中医药、麻将、中国饮食与茶道、中华武术与书法、中国戏曲与舞蹈、中国建筑与古曲”并称为“现存中国还在使用的6大民族瑰宝”。但是,这里面有很多瑰宝,例如戏曲、舞蹈、古曲等,因为普及面不够,已经日渐凋亡了。在老龄化加速的今天,中医药在广大人民群众中普及面最广,也最受欢迎,因此我希望各级医药主管部门,在贯彻落实习近平总书记“传承精华,守正创新”的指示时,能够多走群众路线,多倾听一下市场的声音、企业的声音、消费者的声音,让总书记和国家的好政策落到实处。

李从选:“传承精华,守正创新”,就是去伪存真,取其精华,去其糟粕,发扬光大中医药的精华与科学有效的地方,摒弃其中不科学部分。同时,中医药人要守住中医药治病救人的根本和善念正道,推陈出新,创新发展更优秀的中医理论与治法,以及中药中成药,造福人类。

李长城:“传承精华”就是传承中医药的优势所在,“守正创新”则是要求我们在传承的基础上利用现代科学研究寻找科学依据和理论基础,使中医药符合现代科学,更好地为人类健康服务。

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